Medicare İtirazında Bulunur: Süreç Nasıl İşler ve Ne Zaman Kullanılır?

• Medicare teminatınız hakkında herhangi bir karar verdiğinde bir bildirim alacaksınız.
• Medicare'in teminatınız veya teminatınız için verdiği bir karara itiraz edebilirsiniz.
• İtirazınız, Medicare’in kararına neden katılmadığınızı açıklamalıdır.
• Bir doktordan veya başka bir sağlayıcıdan temyiz davanızı destekleyen kanıt sağlamanıza yardımcı olur.

Medicare'in bir ürün, hizmet veya test için teminatınızı reddettiği zamanlar olabilir. Bu karara resmen katılmama ve Medicare'i bu kararı değiştirmesi için teşvik etme hakkına sahipsiniz.

Bu sürece Medicare itirazı denir.

Medicare’in teminat kararına neden katılmadığınızı açıklayan bir itiraz formu gönderebilirsiniz. Medicare itirazınızı inceleyecek ve yeni bir karar verecektir.

Bu makalede, Medicare itirazının ne olduğu, ne zaman başvuruda bulunabileceğiniz ve nasıl yapılacağı hakkında daha fazla konuşacağız.

Medicare itirazı nedir?

Bir Medicare üyesi olarak, ihtiyacınız olan sağlık bakımına erişimi sağlamak için belirli korumalı haklara sahipsiniz.

Medicare kapsamı kararına katılmıyorsanız önlem alma hakkı bunlardan biridir. Buna itiraz denir ve bunu Medicare'in her bölümüyle ilgili endişeleriniz için kullanabilirsiniz.

• Hastane sigortası olan Medicare Kısım A
• Sağlık sigortası olan Medicare Kısım B
• Medicare C Kısmı, Medicare Advantage olarak da bilinir
• Reçeteyle satılan ilaç teminatı olan Medicare Kısım D

Bir test veya hizmet için teminatın reddedilmesi veya hatalı olduğunu düşündüğünüz bir gecikme ücreti ödemeniz gibi birkaç farklı durumda temyiz başvurusunda bulunabilirsiniz.

Durum ne olursa olsun, durumunuzu Medicare'e kanıtlamanız gerekecek.

Bu, doktorunuzdan veya diğer sağlık kuruluşlarından, itiraz nedeninizi destekleyen belgelenmiş kanıtlar toplamanız gerektiği anlamına gelir. Bunu itiraz formunuzla birlikte Medicare'e göndereceksiniz.

İtiraz sürecinin beş aşaması vardır. Her düzey, farklı bir zaman çizelgesine sahip farklı bir inceleme sürecidir. Her düzeyde itirazda bulunmanız gerekecek.

Temyiziniz ilk aşamada başarılı olursa veya Medicare’in itirazınızı reddetme gerekçesini kabul ederseniz, orada durabilirsiniz. Ancak, temyiz başvurunuz reddedildiyse ve gerekçeyi kabul etmiyorsanız, bir sonraki seviyeye geçebilirsiniz.

Ne zaman itiraz ederim?

Medicare'e itirazda bulunabileceğiniz iki ana zaman vardır:

• Medicare bir hizmet veya ürün için teminatınızı reddettiğinde veya sona erdirdiğinde
• Aylık primlerinize eklenen bir ceza ödemeniz durumunda

Kapsam reddi

Medicare sigorta kapsamınız hakkında hatalı olduğunu düşündüğünüz bir karar verdiyse itirazda bulunabilirsiniz. İtirazınız başarılı olursa, karar iptal edilecek veya değiştirilecektir.

İtiraz edebileceğiniz zamanlar aşağıdaki durumları içerir:

• Kapsanması gerektiğini düşündüğünüz bir ürün, hizmet veya reçete için önceden yetkilendirilmeniz reddedildi.
• Halihazırda aldığınız ve kapsanması gerektiğini düşündüğünüz bir ürün, hizmet veya reçete için teminatınız reddedildi.
• Kapsam dahilindeki bir ürün, hizmet veya reçete için doğru olduğunu düşündüğünüzden daha yüksek bir miktar ücretlendirildiniz.
• Planınız, hala gerekli olduğunu düşündüğünüz bir ürün, hizmet veya reçete için ödeme yapmayı durdurdu.
• Geç kayıt cezası almışsınız ancak önceden teminat almışsınız.
• Doğru olduğunu düşünmediğiniz, gelirle ilgili bir aylık düzenleme tutarı (IRMAA) olarak değerlendirildiniz.

Medicare'in kapsamınızı reddetmesinin birkaç nedeni vardır:

• Ürününüz, hizmetiniz veya reçeteniz tıbbi olarak gerekli değildir.
• Ürünün, hizmetin veya reçetenin kapsanması için uygunluk koşullarını karşılamıyorsunuz.
• Medicare hiçbir zaman ürünü, hizmeti veya reçeteyi karşılamaz.

Medicare'in asla kapsamadığı bir konu olsa bile, temyizde olsa bile teminat alamazsınız.

Bununla birlikte, öğenizin, hizmetinizin veya testinizin tıbbi olarak gerekli olduğunu veya gereksinimleri karşıladığınızı düşünüyorsanız, itiraz edebilirsiniz. İtirazınız, Medicare'in yanlış sigorta kararı verdiğini düşünmenizin nedenini içerecektir.

örnek 1

Diyelim ki fizik tedavi görüyordunuz ve Medicare'in artık bunu karşılamayacağını belirten bir bildirim aldınız. Bu durumda Medicare, fizik tedavinizin artık Tıbben gerekli olmadığı sonucuna varmış olabilir.

Siz ve doktorunuz hala fizik tedaviye ihtiyacınız olduğuna inanıyorsanız, doktorunuzun tıbbi gerekliliği doğrulamasını sağlayabilirsiniz. İtirazda bulunduğunuzda bu belgeyi sağlamalısınız.

Örnek 2

Belirli gereksinimleri karşıladığınızda Medicare'in yüzde 100 kapsayacağı bazı testler, taramalar ve önleyici bakım vardır.

Diyelim ki, tipik olarak tamamen kapsanan yıllık grip aşınız. Daha sonra, yüzde 20 B Bölümü koinurans miktarı için bir fatura aldınız. Suçlamaya itiraz edebilirsiniz. Aşının yüzde 100 kapsama alınabilmesi için gereksinimleri karşıladığınızı kanıtlamanız gerekir.

Cezalar

Aylık primlerinizi etkileyen kararlara da itiraz edebilirsiniz. Bu, Bölüm B veya Bölüm D'ye kaydolduğunuzda sizden alınan tüm geç kayıt cezalarını içerir.

Medicare, ilk kez uygun olduğunuzda veya benzer bir yeterli kapsama sahip olduğunuzda Kısım B veya Kısım D'ye kaydolmazsanız, geç kayıt cezası alır.

İşveren sağlık planı gibi başka bir kaynaktan teminat aldıysanız, ancak yine de gecikmiş bir ceza ile cezalandırıldıysanız, itiraz edebilirsiniz. Bu cezalardan kaçınmak için, Medicare Kısım B veya Kısım D ile karşılaştırılabilir bir teminatınız olduğunu kanıtlamanız gerekir.

Priminiz, Kısım B veya Kısım D için değerlendirdiğiniz bir IRMAA tutarından da etkilenebilir. IRMAA'lar, Kısım B veya Kısım D priminize ek olarak ödeyeceğiniz ek ücretlerdir. 2 yıl önceki vergi beyannamenizde bildirildiği gibi, gelirinize ve kaynaklarınıza göre tayin edilirler.

Medicare'in gelirinizi doğru bir şekilde değerlendirmediğini düşünüyorsanız, bir IRMAA'ya itiraz edebilirsiniz.

İtiraz etme süreci nedir?

Medicare'in reddine veya cezasına itiraz etmek için 120 gününüz var.

Medicare, teminatınızın reddedilip edilmediğini veya bir cezaya çarptırıldığınızı size yazılı olarak bildirecektir. Alacağınız bildirim, itirazda bulunmak için atabileceğiniz adımları size bildirecektir.

Birkaç durumda, hızlı itirazda bulunacaksınız. Medicare'in artık aşağıdaki bakım hizmetlerini kapsamayacağı konusunda bilgilendirildiğinizde hızlı itirazlar geçerlidir:

• bir hastahanede
• vasıflı bir bakım tesisinde
• bir rehabilitasyon tesisinde
• darülaceze
• bir ev sağlık kuruluşu tarafından

Çok erken taburcu edileceğinizi düşünüyorsanız bu uyarıya itiraz edebilirsiniz.

Bildiriminiz, eyaletinizin Yararlanıcı ve Aile Merkezli Bakım Kalitesini İyileştirme Kuruluşu (BFCC-QIO) ile nasıl iletişime geçeceğinizi anlatacaktır. BFCC-QIO, temyiz başvurunuzu tesise bildirecek ve durumunuzu inceleyecektir.

Bir hastane durumunda, BFCC-QIO'nun kararını vermek için 72 saati olacaktır. Vakanız BFCC-QIO tarafından incelenirken bir hastane sizi taburcu edemez.

Bakım tesisleri veya diğer yatarak tedavi ortamları söz konusu olduğunda, teminatınız sona ermeden en az 2 gün önce bir bildirim alacaksınız. BFCC-QIO'nun, taburcu edilmenizden önce iş günü sonunda kararını vermesi gerekecektir.

Diğer tüm itirazlar için, bir sonraki adımda ele alacağımız standart itiraz sürecinden geçmeniz gerekir.

Resmi bir bildirim aldınız

Medicare'den bir itirazda bulunabilecek birkaç farklı bildirim alabilirsiniz. Bazı yaygın uyarılar şunları içerir:

• Avans Faydalanıcı Teminatsızlık Bildirimi (ABN). ABN, bir ürünün, hizmetin veya reçetenin kapsam dahilinde olmayacağını veya artık kapsam dahilinde olmayacağını bilmenizi sağlar.
• Nitelikli Hemşirelik Tesisi Ön Faydalanıcı Bildirimi (SNF ABN). Bir SNF ABN, Medicare'in artık vasıflı bir bakım tesisinde kalışınızı karşılamayacağını bilmenizi sağlar. Kapsamınızın sona ermesinden en az 2 gün önce bu bildirimi her zaman alacaksınız.
• Hizmet Bedeli Avans Faydalanıcı Bildirimi. Bu bildirim, aldığınız veya alacağınız bir hizmet için ücretlendirileceğinizi bilmenizi sağlar.
• Medicare Yardımlarından Hariç Tutma Bildirimi. Bu bildirim, bir hizmetin Medicare tarafından kapsanmadığını size bildirir.
• Tıbbi Teminat Reddi Bildirimi (Entegre Reddetme Bildirimi). Bu bildirim size, bir hizmetin tamamının veya bir kısmının Medicare tarafından karşılanmayacağını söyler. Bu bildirim, Medicare Advantage planları tarafından kullanılır.
• Hastane Tarafından Verilen Sigortasızlık Bildirimi (HINN). Bir HINN, hastanede kalış sürenizin artık Medicare tarafından karşılanmayacağını bilmenizi sağlar.
• Medicare Kapsam Dışı Bildirim. Bu, Medicare'in artık yatarak tedavi hizmetinizi vasıflı bir bakım tesisinden, rehabilitasyon tesisinden, darülaceze veya evde bakım kurumundan karşılamayacağını bilmenizi sağlar.
• Medicare özet bildirimi. Bu size tüm son Medicare faturalarınızı ve taleplerinizi gösterir. Medicare'in ne ödediğini ve aldığınız hizmetler için ne ödediğinizi size gösterecektir.
• İlk IRMAA belirlemesi. Bir IRMAA belirlemesi, Bölüm B ve Kısım D aylık priminize ek olarak gelirinize veya kaynaklarınıza bağlı olarak ödemeniz gereken tutarı bilmenizi sağlar.

Temyiz başlatma

Kapsam dışı hizmet için bildirim aldıktan sonra 120 gün içinde itiraz etmeniz gerekecektir. Aldığınız bildirim, hangi formu doldurmanız gerektiğini ve göndereceğiniz adresi size bildirecektir.

Genel olarak, bir doldurmanız gerekir:

• Medicare'in A veya B bölümleri hakkında verilen bir karara itiraz ettiğinizde Yeniden Tespit Talep Formu
• Medicare Kısım D ile ilgili bir karara itiraz ederken Model Kapsamı Belirleme Talep Formu
• Medicare Advantage planı sağlayıcınız tarafından verilen bir karara itiraz ediyorsanız plana özel form

Hangi formu doldurursanız doldurun, hak talebinizle ilgili aşağıdakiler dahil bazı bilgileri eklemeniz gerekecektir:

• Adınız
• Medicare numaranız
• hangi kapsanmamış ürün veya hizmete hitap ediyorsunuz?
• neden hizmetin kapsanması gerektiğine inandığınız hakkında bilgi
• iddianızı desteklemek için sahip olduğunuz herhangi bir kanıt

Aynı bilgileri içeren bir mektup da Medicare'e gönderilebilir. Doktorunuz veya diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları, destekleyici kanıtlar elde etmenize yardımcı olabilir. Bu, aşağıdaki gibi şeyleri içerebilir:

• Test sonuçları
• teşhisler
• sertifikalar

Gönderdiğiniz tüm bilgilerin üzerine adınızı ve Medicare numaranızı yazdığınızdan emin olun. İtiraz talebinizi gönderdikten sonra 60 gün içinde bir yanıt almalısınız.

Temyiz seviyeleri

Medicare itiraz sürecinin beş seviyesi vardır.

İlk seviyeye yeniden belirleme denir. İlk temyiz talebinizin gideceği yer burasıdır. Yeniden belirleme, Medicare idari yüklenicisi tarafından gerçekleştirilir. Gönderdiğiniz tüm bilgileri inceleyecek ve ürününüzün, hizmetinizin veya reçetenizin karşılanıp karşılanmayacağına karar verecekler.

Süreci 1. seviyede durdurabilir veya Medicare'in kararına hala katılmıyorsanız devam edebilirsiniz. Diğer seviyeler:

• Yeniden değerlendirme. 2. seviyede, nitelikli bağımsız bir yüklenici itirazınızı inceler.Yeniden değerlendirme talebinde bulunmanız ve 1. seviyede verilen karara katılmama nedeninizin ayrıntılı bir açıklamasını eklemeniz gerekir. Bu sonuçları 60 gün içinde alacaksınız.
• İdare hukuku hakimine (ALJ) itirazda bulunmak. 3. seviyede, davanızı bir yargıca sunma şansınız olacak. 2. seviye kararınıza neden katılmadığınızı açıklayan bir talep formu doldurmanız gerekecek. Temyiziniz yalnızca belirli bir dolar tutarına ulaşırsa 3. seviyeye yükseltilir.
• Medicare Duruşma ve Temyiz Dairesi incelemesi. Temyiz kurulu 3. seviyede verilen ALJ kararını inceleyecektir. Bunu bir form doldurup kurula göndererek talep edebilirsiniz. Yönetim kurulu davanızı 90 gün içinde duymazsa 5. seviyeye geçebilirsiniz.
• Federal mahkeme (adli). Temyizinizin federal bir mahkeme tarafından görülmesi için belirli bir miktara itiraz etmeniz gerekir. Bu, nihai itiraz seviyesidir.

Nasıl şikayette bulunabilirim?

• Şikayetiniz bir Medicare sağlayıcısından aldığınız hizmetle ilgiliyse, BFCC-QIO ile iletişime geçin.
• Şikayetiniz Medicare planınızla ilgiliyse, Medicare Şikayet Formunu kullanın.
• Şikayetinizle ilgili yardıma ihtiyacınız varsa, ücretsiz tavsiye ve yardım için yerel Eyalet Sağlık Sigortası Yardım Programınıza (GEMİ) başvurun.

Götürmek

• Medicare'in teminatınız hakkında verdiği kararlara itiraz etme hakkına sahipsiniz.
• Kapsanmayan öğenizin, hizmetinizin veya testinizin kapsanması gerektiğine veya bir cezanın yanlış olduğuna dair kanıt sağlamanız gerekecektir.
• Medicare bir hastanede, vasıflı bakım tesislerinde veya diğer yatarak tedavi ortamlarında kalış sürenizi kapatırsa, hızlı bir şekilde itiraz edebilirsiniz.
• 60 gün içinde itirazınızla ilgili bir karara ulaşacaksınız.