Diyabet İçeriden Sağlık Sigortası Rehberi

FG Ticaret / Getty Images

Sigorta kapsamı ile uğraşmak, diyabet gibi kronik bir hastalıkla yaşamanın en büyük baş ağrılarından biridir.

Bu günlerde, sağlık hizmetleri politikasıyla ilgili tüm siyasi gidiş-dönüşlerle daha da sinir bozucu ve "önceden var olan koşullara" sahip insanları, kapsamımızın nasıl etkileneceğinden emin olamayacak durumda bırakıyor.

Medicare için Ekim ve Aralık ayları arasında açık olan ülke çapında açık kayıt dönemi ve birçok işveren bazlı sigorta poliçesi ile bu, birçoğumuzun sigorta kararları vermesi için önemli bir zamandır. Ve seçenekleri gözden geçirmeye çalışmak piknik değildir… biliyoruz.

Biraz yardım sunmak için, sigorta şirketinizden nasıl memnuniyet elde edeceğinize dair aşağıdaki ipuçlarını derledik - size genellikle söylemedikleri ancak onlarla uğraşırken bilmeleri gereken şeyler. Bazı önemli diyabet savunucularının bilgeliğini dahil ettik.

Piyasada yüzlerce farklı plan kombinasyonu olduğunu unutmayın, bu nedenle "sigortanız değişebilir" kuralı, kapsam özellikleri söz konusu olduğunda her zaman geçerlidir.

Medicare labirentinde gezinmek

65 yaş ve üstü kişiler ve belirli sağlık sorunları olanlar için en yaygın plan olan Medicare ile başlayalım.

Medicare oldukça karmaşık olabilir. Esasen 65 yaş ve üstü yetişkinler için bir dizi hükümet programıdır. Henüz Medicare yaşında olmasanız bile, kronik sağlık sorunları olan kişilerin Medicare ve Medicaid (Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri veya CMS tarafından yönetilir) kapsamına girenleri not almaları çok önemlidir.

Bu politikalar, özel mükelleflerin gelecekte ne yapacaklarına ilişkin bir ölçüt oluşturur. Söz şudur: "Medicare giderken, özel mükelleflere gidin."

Medicare'e dikkat etmek de önemlidir çünkü bugünlerde hepimiz altın yıllarımızı yaşıyoruz ve sonunda onların yetki alanında olacağız.

Karmaşık Medicare kapsama sistemi, yeni başlayanlar için oldukça kafa karıştırıcı olabilir. Hepsi CMS çatısı altında ve karşılık gelen harflerin eklendiği birden çok bölüm var:

• Bölüm A, hastane ve hemşirelik veya darülaceze bakımı gibi ilgili hizmetler içindir.
• Bölüm B, tıbbi olarak gerekli ve önleyici hizmetler ve teşhis veya tedavi için laboratuar testleri gibi sağlık sigortası içindir. Bu aynı zamanda, yararlanıcı doğum için bir insülin pompası kullanıyorsa, bir miktar insülinin kapsandığı bölümdür.
• Bölüm D, reçeteli ilaç teminatı içindir.

Bunlar Medicare'in üç ana bölümüdür, ancak özel bir sigorta şirketi tarafından sağlanan Kısım C veya Medicare Advantage da vardır. Bölüm C, orijinal Medicare teminatıyla aynı hizmetleri (bölüm A ve B) ve bazı ek avantajları kapsar.

Herkesin bir Advantage planı yoktur ve sigorta ülkesindeki her şey gibi, Medicare planınızın kapsamının ayrıntıları değişebilir.

Diyabetli Medicare için bilinmesi gereken ipuçları

Kaliforniya'da tip 1 diyabetli küçük bir kızı olan bir sigorta komisyoncusu olan Greta Parker, "Medicare'li herkesle konuşabilseydim, ilaç masraflarını her yıl kontrol etmelerini şiddetle tavsiye ederim" diyor.

“2020'de harika olabilecek bir plan, 2021 için tam tersi olabilir. Bu, her türlü farklı Medicare kapsama planına sahip insanlar için geçerlidir” diyor.

ATU görüntüleri / Getty

Parker'ın Medicare kapsamını araştıranlar için bazı önemli ipuçları var:

İlaç maliyetleri. Belirli bir ilacın tam maliyetini sorun. Medicare satıcıları, yıla ait tam maliyet ve aldıkları ilaçların geri kalanı yerine genellikle yalnızca kısmi bir indirilebilir maliyet veya ek ödemeyi belirtirler.

Tercih edilen eczaneler. Medicare Advantage veya bağımsız Kısım D planları eczaneleri tercih etti, ancak diyabetli (PWD'ler) çoğu kişi buna dikkat etmiyor. Kendi eczanelerine bağlı kalıyorlar.

Tercih edilen eczanelerin genellikle onlara daha ucuz eşyalar / sigortalar ve reçetesiz ilaçlar için daha düşük perakende maliyetleri sunduğunun farkında değiller.

Parker, "Eczanenize fazla bağlı kalmamak en iyisidir," diyor.

Diyabet cihazları. İnsülin pompaları ve sürekli glikoz monitörleri (CGM'ler) için teminat almak, Medicare yararlanıcıları için zor olabilir, çünkü bu bazen kişinin tip 1 veya tip 2 diyabetle yaşayıp yaşamadığına ve insülinin kullanılıp kullanılmadığına bağlıdır.

İnsülin bir cihazda kullanıldığında, cihazların temin edilmesini kolaylaştıran dayanıklı tıbbi ekipman (DME) kategorisi altında Medicare Bölüm B kapsamındadır.

Medicare 35 dolarlık insülin copay sınırı

Medicare Kısım D kapsamında hastaların insülin için ne kadar ödediği, özel planlarına göre değişir. Ayrıca, birçok kişinin sorumlu oldukları toplam maliyeti etkileyen tamamlayıcı, ikincil sigorta planları vardır.

Ancak Mart 2020'de açıklanan ve 2021 planları için yürürlüğe girecek olan yeni Kıdemli Tasarruf Modeli hakkında bilgi sahibi olmak önemlidir.

Bu yeni Medicare 35 $ 'lık insülin eşdeğeri üst sınırı, tüm Kısım D kapsam aşamalarını etkiler, yani hastaların ilk önce büyük bir indirim veya yıl boyunca farklı aşamalarda geleneksel olarak alınan daha yüksek maliyetler ödemesi gerekmeyecek.

Bu tasarrufları elde etmenin otomatik olmadığını, isteğe bağlı olduğunu unutmayın. Bu nedenle özürlülerin dikkat etmesi ve aktif olarak katılmayı seçmesi gerekir.

Sigortaya kaydolurken, ister bağımsız bir reçeteli ilaç planı isterse isteğe bağlı reçeteli ilaç teminatı olan bir Medicare Advantage planı olsun, Medicare üyelerinin tasarruf elde etmek için yeni "geliştirilmiş" planlardan birini seçmesi gerekecektir.

İnsülin maliyet tasarruflarının, tipik olarak reçeteler için en iyi sigorta kapsamını veya tasarruf tekliflerini içermeyen ancak daha düşük bir prime sahip olan Medicare "temel" planlarına dahil edilmediğini unutmayın.

Bugüne kadar, 80'den fazla sigorta şirketi, toplam 1.750 farklı ilaç kapsama planı seçeneği ile katılmayı kabul etti. Hangi planların mevcut olduğunu ve hangi insülinlerin mevcut olduğunu görmek için, CMS İnovasyon Merkezi tarafından derlenen katılımcı planların bu elektronik tablosuna bakın.

Amerikan Diyabet Derneği (ADA), bu Medicare 35 $ 'lık insülin katkı payını, federal düzeyde daha geniş kapsamlı bir politika değişikliğine zemin hazırlayabilecek yararlı bir adım olarak övdü.

ADA’nın Federal Ödeme Politikasından Sorumlu Başkan Yardımcısı Laura Friedman, "Ülke genelinde ortak ödeme sınırlaması yasasını yürürlüğe koyan 13 eyalet varken, bu federal düzeyde konuyla ilgili oluşturulan en önemli gösteri" dedi.

"CMS, planlar arasında her yıl önemli katılım oranları ve diğer şeylerin yanı sıra, insülin alan Medicare yararlanıcıları için ek maliyet tasarrufu gösterebiliyorsa, CMS, kural koymada insülin maliyetini ayda 35 ABD doları olarak sınırlamayı önerebilir."

Medicare konularını anlamak için daha fazla yardım

İçine alınması gereken çok şey olabilir ve karmaşık şeylerdir.

Medicare 35 $ 'lık insülin copay kapağındaki tüm detayları DiabetesMine kılavuzumuzda okuyabilirsiniz.

DiaTribe'daki arkadaşlarımızdan Medicare'e Geçiş Yapanlar için bu adım adım kılavuz dahil olmak üzere, özürlülerin Medicare seçimlerini anlamalarına yardımcı olacak bir dizi topluluk kaynağının ortaya çıktığını görmekten de heyecan duyuyoruz.

Eyaletlerindeki plan seçeneklerini merak eden kişiler için, plan seçeneklerini aramak için Medicare.gov adresindeki plan bulma aracını ziyaret edin. Plan bulma aracı, yararlanıcıların insülin için cepten sınırlı maliyetler sunan planları belirlemelerine yardımcı olmak için bir "insülin tasarrufu" filtresi içerir.

Özel sağlık sigortaları ile başa çıkmak için ipuçları

Amerika'daki işgücünün yaklaşık yarısının büyük özel sigortacılardan sağlık sigortası var. Aslında, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki sigortalı kişilerin yüzde 50'sinden fazlası, işveren tarafından sunulan planlar aracılığıyla sigortalıdır ve bunlarla ilgili ayrıntılar büyük ölçüde farklılık gösterir.

Açık kayıt sırasında - veya gerçekten herhangi bir zamanda - kapsamınızın muafiyetler, ek ödemeler, ilaç faydaları ve daha fazlası açısından nasıl işlediğini incelemeye çalışmak oldukça zor olabilir.

Diyabet tedaviniz için ihtiyacınız olanı aldığınızdan emin olmak için özürlü olarak yapabileceğiniz bazı şeyler şunlardır:

Çevrimiçi arayın. Bu çok basit gibi görünse de, sigorta şirketlerinin belirli bir ilaç, cihaz veya tedaviye yönelik tıbbi politikalarını yalnızca Google'da araştırarak çevrimiçi olarak bulabilirsiniz. Uygun olup olmadığınızı ve kapsam dahilinde olup olmadığınızı belirlemek için kullandıkları kriterleri ana hatlarıyla belirten dili arayın.

Doktor olmayan biri olarak, elbette ödeyen kişinin web sitesindeki "yalnızca doktorun" portalına erişemeyeceksiniz.

Google'ı kullanırken ödeyenin adını (Aetna, BCBS Virginia vb.), Tedavi kategorisinin adını (deri altı insülin infüzyonu, insülin pompası, sürekli glikoz monitörü, SGLT-2 vb.) Ve " tıbbi politika. "

Neyin ortaya çıktığını görün. 2020'de, genellikle sonuçların ilk sayfasında belirli politikaya ulaşacağınızı gördük.

Üç kez sorun, ardından bir amir isteyin. Önemli bir sorunuz olduğunda, muhtemelen sigorta şirketini en az üç kez arayacak ve üç farklı yanıt alacaksınız - bazen aynı kişiden bile.

Genellikle, ödeyenler, müşteri hizmetlerindeki ve diğer departmanlardaki çeşitli kişilerin kayıtlarına farklı düzeylerde erişime sahiptir. Dolayısıyla, konuştuğunuz temsilci sadece bilgisiz veya anlaşılması zor olmayabilir, dosyanızdaki tüm notları ve farklı ekranları göremeyebilir.

İddialı olun ve ihtiyaç duyduğunuz tüm ilgili bilgilere ve karar alma gücüne erişimi olan biriyle konuşmak için yetki zincirinde yukarı çıkmakta ısrar edin.

Tanıtın. Yapmanız gerektiğine inandığınız yanıtları veya hizmeti alamıyor musunuz? Duygularınızı dile getirmek için sosyal medyayı kullanın. Sigortacıların ve distribütörlerin çoğunun Twitter hesapları vardır (örneğin @BlueShieldCA), bu nedenle Google Twitter hesabını Google'da ele alın ve ardından deneyiminiz hakkında bazı notlar yayınlayın.

Bunun ne kadar çabuk dikkat çektiğine şaşırabilirsiniz, davanızı ödeyenin müşteri hizmetleri departmanından pazarlama ve hatta yönetici seviyelerine taşır.

CMO veya CEO dahil olmak üzere doğrudan baş başkanlara yazmaktan korkmayın. Bu aynı zamanda anında dikkat çekebilir.

Kanıtla. Her şeyin kanıtını göstermeniz gerekeceğini bilin. Kan şekerinizi günde altı kez test ediyorsanız ve ayda yeterli test çubuğuna ihtiyacınız varsa, glikoz testi günlüklerine veya gerçekten bu kadar sık ​​test yaptığınızı gösteren verileri indirseniz iyi olur.

Bir CGM için teminat almaya mı çalışıyorsunuz? Bu pahalı cihaza olan ihtiyacı göstermek için yüksek ve düşük seviyelerinizin bir geçmişine sahip olduğunuzdan emin olun. Doktorunuzla birlikte çalıştığınızdan emin olun, böylece talebiniz öncesinde tüm evrak işlerinin yerinde olması sağlanır. Bu ayrıca, ödeyenin belirttiği kriterlere göre bir kararın tersine çevrilmesini sağlamaya çalıştığınızda itirazda da yardımcı olur.

Evet, şeker hastalığınız var. İster inanın ister inanmayın, sadece doktor ziyaretlerini, diyabet veri kayıtlarını ve tip 1 diyabet durumunda bir C-Peptid testi takip ederek yapabileceğiniz bu temel kavramın kanıtını sunmanız bile gerekebilir. vücut insülin üretmez.

DiabetesMine / nathanphat / Getty images tarafından fotoğraf düzenleme

Doktorunuzun notlarını takip edin. Kanıt cephaneliğinizin bir parçası olarak doktorunuzun notlarına erişmeniz önemlidir, çünkü bu günlerde sigortacılar sıklıkla hastalardan düzenli olarak doktorlarına gittiklerini gösteren belgeler istemektedir.

Düşünce şudur: "Doktorunuzu düzenli olarak görmüyorsanız, neden size pahalı bir cihaz verelim?" Doktorunuzun, yaşadığınız herhangi bir düşük kan şekeri vakası hakkında bol miktarda not almasını sağlayın, çünkü bu, istediğiniz D-cihazını elde etmek veya korumak için gelecekte bir ihtiyaç olduğunu göstermeye de yardımcı olabilir.

Bir sağlık savunucusu bulun. Sigorta şirketleri genellikle, işi dosyanızda gezinmek ve sizin adınıza avukatlık yapmak olan kendi uzman “sağlık savunucuları” nı çalıştırır (örneğin, Michigan Blue Cross).

Daha fazla insanın, özellikle de lobicilik yaptığınız şirketin içinde çalışan birinin sizi desteklemesi asla zarar vermez. Bu nedenle, ödeyenin sağlık savunucu hizmetleri hakkında soru sorduğunuzdan emin olun.

Sigorta reddine nasıl itiraz edilir

Sigorta şirketleri, bunun çok büyük bir caydırıcı olduğunu bildikleri için reddedilme iddialarını dile getirmeyi severler. Çoğu insanın inkar etmeyi basitçe kabul etmesini ve tedaviyi atlamasını veya cebinden ödeme yapmasını beklerler.

Ancak, Devlet Sorumluluk Bürosu (GAO) 2011'de "itirazların yüzde 39 ila 59'unun, sigortacının orijinal teminat reddini tersine çevirmesiyle sonuçlandığını" tahmin etti.

İtiraz etmeye karar verirseniz, doktorlarınızın sizinle sürece dahil olduğundan emin olun, çünkü sigorta şirketleri, doğrudan hastalardan ziyade bir itiraz sürecinde çoğunlukla doktorlarımızla ilgilenmeyi bekler.

İtiraz süreci hakkında bilmeniz gereken bazı önemli noktalar şunlardır:

• "Eşler arası" inceleme. Temyiz süreci sırasında belirli bir zaman aralığı içinde, doktorunuz bir meslektaş incelemesi talep edebilir, yani bir doktoru arayabilir ve onunla konuşabilir.
  sigorta şirketinde tıbbi gereklilikleri görüşmek için.

• Tedavi istisnaları. Karşılaştığınız sorun, tedavinizin artık eczane, işveren veya sigorta planınızın formüler listesinde (kapsanan maddeler) olmamasıysa, benzer başvuru hakkınız vardır. Doktorunuz, görmek isteyebileceğiniz ağ dışı bir doktora da başvurabilecek bir "tedavinin devamlılığı" istisnasına itiraz edebilir. Kapsamlı alternatifi denerseniz (jenerik bir ilaç gibi) ve olumsuz bir reaksiyonunuz varsa, tedavinin devamlılığı için daha güçlü bir vakanız olabilir.

• Hikayeni anlat. Kişisel hesaplar, özellikle doktorunuz tarafından sağlanırsa bir fark yaratır. Glikozunuzu günde örtmek istedikleri tipik 3 şeritten çok daha fazla kez test etmenizin sizin için neden bu kadar önemli olduğunu açıklayan bir mektup yazın. Ya da yaşam kalitesi açısından sigortacının neden jenerik veya farklı bir ilaç yerine markalı bir ilaç için ödeme yapması gerektiğini açıklayın. Bu, ideal olarak, doktorunuzun, alternatifin, sigorta şirketinin ısrar edebileceği şekilde "tıbbi açıdan eşdeğer" olmadığına dair anlaşmasıyla olur. Sorun bir CGM ise, glikoz düşüklüğünün ve / veya hipogliseminin farkında olmamasının sağlığınızı ve refahınızı nasıl etkilediğini açıklayın.

Bazı sağlık uzmanları, sigorta şirketinizi arayıp "Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası) gizlilik politikaları hakkında bilgi talep etme" gibi "tıbbi hack" denemeleri hakkında öneriler de yayınladılar.

Buradaki fikir, çoğu sigorta şirketinin, olası yasal işlemlere karşı kendilerini korumak için kazmak ve karmaşık evrak işleri yapmak yerine, reddedilen talebin maliyetini karşılamayı seçecek olmasıdır.

JDRF ve ADA'nın çevrimiçi kılavuzlarında diyabet hastası olduğunuzda sağlık sigortası sürecini yönetmeye ilişkin diğer yararlı bilgileri bulabilirsiniz.

Tıbbi olmayan geçiş

Diyabet hastasıysanız, bir sigorta şirketinin kendi mali nedenleriyle sizin veya doktorunuzun izni olmadan kapsam dahilindeki ilaç veya tedavi markasını değiştirdiği "tıbbi olmayan geçiş" sorununu kesinlikle duymuşsunuzdur.

Bu, sağlık planı üyelerinin artık "tercih edilmeyen" ilaç markası için daha yüksek bir katkı payı veya hatta cepten tam maliyet ödemeye zorlandıkları anlamına gelebilir.

Bu, şeker hastalığı ilaçları ve cihaz cephesinde gittikçe daha sık oluyor, birçoğumuz yıllar boyunca glikoz test şeridi kapsamı ile katlandığımız bir şey.

Neyse ki, özürlülerin bir “Reçete Yazan Hakimdir” odağı için çabalamasına yardımcı olacak artan kaynaklar var, bu da karar vermenin sigortacılar veya maliyet odaklı üçüncü şahıslar yerine hekimler ve hastalar arasında kaldığı anlamına geliyor.

Kar amacı gütmeyen, endüstri tarafından desteklenen Diyabet Politikaları İşbirliği'nin öncülüğünü yaptığı ve sayısız diyabet organizasyonu ve endüstri halkı tarafından desteklenen bir girişim, bu sorunu hem eyalet hem de ulusal düzeyde ele almak için çalışıyor.

Daha fazla bilgi edinmek için bu çevrimiçi videoya ve kaynağa bakın.

Sonuç olarak

Sağlık sigortasında gezinmek, bazen diyabetle yaşama savaşının yarısı gibi hissedilebilen büyük bir iştir.

Özürlü olarak bilgi sahibi olmak için, karar verme sürecine öncülük eden ve yaşlandıkça bir gün kaçınılmaz olarak sigortacınız olacak olan Medicare'e göz kulak olmak önemlidir.

Özel olarak sigortalıysanız, ihtiyacınız olan şey için mücadele etmeye hazır olun.

Emin olun:

• doktorunuzla yakın ilişki kurun,
• ayrıntılı kayıtlar tutmak ve
• İhtiyaç duyduğunuz şeyden mahrum kalırsanız, kolayca geri adım atmayın.